Приказ Минздрава Рязанской области от 28.03.2013 N 368 "Об организации работы по направлению пациентов, проживающих на территории Рязанской области, для проведения процедуры ЭКО"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2013 г. № 368
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ,
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО
В связи с изменением порядка финансирования проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) и в целях организации работы по направлению пациентов, проживающих на территории Рязанской области, в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО, а также в соответствии с информационно-методическим письмом Минздрава России от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 приказываю:
1. Утвердить состав комиссии (далее - Комиссия) по отбору пациентов, проживающих на территории Рязанской области, для проведения процедуры ЭКО в медицинских организациях согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
2. Утвердить Положение о деятельности Комиссии согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
3. Утвердить форму Протокола заседания Комиссии согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
4. Утвердить форму выписки из амбулаторной карты пациента, направленного для проведения процедуры ЭКО, согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
5. Главным врачам медицинских организаций Рязанской области:
5.1. Организовать направление пациентов, проживающих на территории Рязанской области, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО, на Комиссию, оформив им выписку из медицинской документации по форме в соответствии с приложением № 4 к настоящему приказу.
5.2. Обеспечить предоставление информации населению о порядке направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС и ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП.
6. Отделу организации высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Минздрава Рязанской области (Бесова Н.Г.):
6.1. Обеспечить ведение "Листа ожидания" и электронной базы пациентов, направленных для проведения процедуры ЭКО в рамках ВМП.
6.2. Обеспечить направление пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках ВМП с оформлением "Талона направления на ВМП" формы № 025/у-вмп.
6.3. Обеспечить учет медицинской документации пациентов, направленных на проведение ЭКО в рамках оказания ВМП.
7. Отделу организации оказания акушерско-гинекологической помощи Минздрава Рязанской области (Спивак С.Б.):
7.1. Обеспечить ведение "Листа ожидания" пациентов, направленных для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, и его регулярное опубликование на официальном сайте Минздрава Рязанской области.
7.2. Обеспечить учет медицинской документации пациентов, направленных на проведение ЭКО за счет средств ОМС, а также выданных направлений для проведения процедуры ЭКО и сведений о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО за счет средств ОМС.
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Е.Е.Большакову.
Министр здравоохранения
Л.Н.ТЮРИНА
Приложение № 1
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 28 марта 2013 г. № 368
СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКО В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Председатель Комиссии - Большакова Е.Е., заместитель министра здравоохранения Рязанской области.
Секретарь комиссии - Ясевич Ю.А., ведущий эксперт отдела организации оказания акушерско-гинекологической помощи министерства.
Члены Комиссии:
Бесова Н.Г. - начальник отдела организации высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи министерства.
Спивак С.Б. - начальник отдела организации оказания акушерско-гинекологической помощи министерства.
Миров А.И. - главный врач ГБУ РО "Городская клиническая больница № 8", главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Рязанской области.
Гусак Н.Ю. - заведующая консультативно-диагностической поликлиникой ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр".
Фокина М.В. - врач акушер-гинеколог ГБУ РО "Центр планирования семьи и репродукции".
Приложение № 2
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 28 марта 2013 г. № 368
ПОЛОЖЕНИЕ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ
Основной задачей Комиссии является отбор и направление пациентов, проживающих на территории Рязанской области, в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО.
Решение Комиссии является основанием для направления пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
Комиссия организуется в составе не менее семи человек.
Основанием для рассмотрения Комиссией вопроса о направлении пациента на проведение процедуры ЭКО в медицинские организации является:
письменное обращение пациента в министерство здравоохранения Рязанской области;
выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации, заведующего отделением и лечащего врача по месту наблюдения и (или) лечения пациента, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания, по форме согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
копия паспорта гражданина РФ;
копия полиса обязательного медицинского страхования;
копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии).
Срок подготовки решения Комиссии не должен превышать 10 дней со дня поступления документов.
Решение Комиссии оформляется протоколом.
Один экземпляр протокола решения Комиссии в 3-дневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую документы пациента на Комиссию.
Второй экземпляр протокола решения Комиссии хранится в министерстве здравоохранения Рязанской области в течение 5 лет.
В случае принятия Комиссией решения о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС Комиссия предоставляет пациенту перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО, и выдает направление в выбранную медицинскую организацию по форме согласно приложению № 1 к письму Минздрава России от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326.
Комиссия в течение 5 рабочих дней после подписания протокола представляет в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС информацию о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, о выбранных ими медицинских организациях для проведения ЭКО, о количестве пациентов, повторно включенных в лист ожидания.
В случае принятия Комиссией решения о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП документы пациента передаются для внесения в подсистему мониторинга оказания ВМП.
Комиссия обеспечивает внесение информации о пациенте в учетную форму "Лист ожидания".
Принятие решения осуществляется путем прямого голосования членов комиссии.
Приложение № 3
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 28 марта 2013 г. № 368
ПРОТОКОЛ № _____
от ______________ 20__ г.
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКО В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Комиссия по отбору пациентов, проживающих на территории Рязанской области, для проведения процедуры ЭКО в медицинских организациях на основании представленных документов решила следующее:
Шифр Ф.И.О. Дата Домашний Основной Код Решение
пациента рождения адрес, диагноз диагноза комиссии
конт. по
телефон МКБ-10
Председатель комиссии
Члены комиссии
Секретарь
Приложение № 4
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 28 марта 2013 г. № 368
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___
(Полное наименование медицинской организации
(далее - МО), направившей пациента)
Адрес учреждения: (указать полный адрес МО)
Телефон: (указать телефон МО с кодом города)
E-mail: (указать e-mail МО)
Ф.И.О. (указать Ф.И.О. пациента)
Дата рождения (указать дату рождения пациента)
Место жительства: (указать место постоянной регистрации)
Контактный телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки с кодом города или оператора сотовой связи для оперативного уточнения требуемой дополнительной информации)
Пациентка, Ф.И.О., возраст направляется для проведения лечебного цикла ЭКО (нужное подчеркнуть):
за счет средств территориального фонда ОМС Рязанской области
за счет ассигнований федерального бюджета в рамках ВМП
Жалобы:
_________________________________________________
(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной МО).
Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях
Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.
Перенесенные болезни: перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).
Менструальная функция:
Семейный анамнез:
Контрацепция:
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
_________________________________________________
(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции без описания хода операции)
Год Диагноз Объем оперативного вмешательства
Репродуктивная функция: беременностей - (всего), из них Р-, А-, В- (перечислить в хронологической последовательности)
Год Беременность Особенности течения
Данные обследования:
Инфекция Дата Дата Дата анализа
анализа анализа
ИФА РПГА Реакция, микрометод
Вассермана
ВИЧ (действителен 6 месяцев) отр.
Сифилис (действителен 21 день) отр. отр. отр.
Гепатит В (действителен 21 день) отр.
Гепатит С (действителен 42 дня) отр.
ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 № 87 "О совершенствовании серодиагностики сифилиса" предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:
- реакция пассивной гемоагглютинации (РПГА),
- иммуноферментный анализ (ИФА),
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса. Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.
При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!
Пациентка приезжает с подлинником заключения кожно-венерологического диспансера (с печатью)!!!
Форма заключения кожно-венерологического диспансера:
Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г.).
Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.
При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.
Данные серологического обследования от 09.01.2013 RW отрицательный, ИФА положительный (указать цифры оптической плотности), РПГА - положительный (учет реакции в крестах).
На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.
Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.
Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Консультация врача-инфекциониста: дата консультации - носительство вируса гепатита С Противопоказаний к программе ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Группа крови, резус-фактор: дата анализа:
0 (I) Rh (+) положительный.
Клинический анализ крови: дата анализа (действителен 14 дней):
Показатель Значение Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
Эозикофилы
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
Общий анализ мочи - дата анализа (действителен 14 дней):
Уд. вес -...; Белок -...; Лейкоциты -...; Бактерии -... в п/зр.
Биохимический анализ крови: дата анализа (действителен 14 дней)
Показатель Значение Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Холестерин
АСТ
АЛТ
Коагулограмма: дата анализа (действителен 14 дней):
Показатель Значение Норма, единицы измерения
МНО
Протромбиновый индекс
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III
Заключение:
Возможно проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по месту жительства.
При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Гормональное обследование: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Гормоны на 2 - 5-й день менстр. цикла. Показатели Норма,
единицы
измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
Пролактин
Кортизол
Тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
АМГ (обязательно!!!)
Прогестерон на 21 - 23-й день текущего
менструального цикла, дата анализа - ...
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 30 дней):
Инфекция Результат
Ureaplasma urealyticum не обнаружена
Chlamydia trachomatis не обнаружена
Mycoplasma gemtalium не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа не обнаружена
Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен 30 дней):
Инфекции Ig M Ig G, единицы измерения
ЦМВИ отр.
ВПГ 1 и 2 типа отр.
Краснуха отр.
Токсоплазмоз отр.
Мазок на флору: дата анализа (действителен 14 дней):
V C U
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки Нейс.
Трихомонады
Флора
Кольпоскопия: дата анализа (действителен 1 год) - Патологии не выявлено.
Мазок на онкоцитологию: дата анализа (действителен 21 день) - Без особенностей.
Гистеросальпингография (при подозрении на трубно-перитонеальный генез бесплодия или бесплодии неясного генеза): дата анализа: Описание:.... Заключение:....
УЗИ органов малого таза на 5 - 7 день менструального цикла: дата исследования (действительно 14 дней):
Описание: Матка - положение, размеры, эхоструктура миометрия.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
- наличие миоматозного узла любой локализации и размера, деформирующего полость матки;
- наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.
Эндометрий - размер, эхоструктура.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
- наличие полипа эндометрия;
- хронический эндометрит, нелеченный или в стадии обострения;
- синехии в полости матки.
Яичники - положение, размеры, количество фолликулов.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
- наличие любых объемных образований яичников (эндометриоидная, дермоидная киста; функциональная киста 2 см и более на 5 - 7 дни цикла).
Наличие гидросальпинкса (одно- и двухстороннего) является противопоказанием для проведения лечебного цикла ЭКО и требует хирургического лечения!!!
Заключение: Органической патологии не выявлено (синдром поликистоза яичников: миома матки небольших размеров, не формирующая полость матки, с максимальными размерами узла менее 3 см).
ЭКГ: дата исследования (действительно 14 дней):
Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.
Консультация кардиолога (при выявлении патологии): дата осмотра:
Диагноз:.... Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение: патологии не выявлено.
Консультация терапевта (обязательна для всех пациенток!: дата осмотра (действительно 1 месяц).
Диагноз: практически здорова. (При выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей и т.д.).
Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
При проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование:
УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования (действительно 1 месяц):
Описание:.... Заключение: Патологии не выявлено.
Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования (действительно 1 год):
Описание:.... Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация маммолога: дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз:.... Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ щитовидной железы: дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:.... Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация эндокринолога: дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз:.... Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Муж: Ф.И.О., возраст.
Здоров; брак - 1,2..., наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
Инфекция Дата Дата Дата
анализа анализа анализа
ИФА РПГА Реакция
микрометод
Вассермана
ВИЧ (действителен 6 месяцев) отр.
Сифилис (действителен 21 день) отр. отр. отр.
Гепатит В (действителен 21 день) отр.
Гепатит С (действителен 42 дня) отр.
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.
Спермограмма Дата анализа (действителен 3 месяца):
Параметры Показатели Норма ВОЗ Параметры Показатели Норма
ВОЗ
Воздержание 2 - 5 дней Кол-во > 20
сперматозоидов млн/мл
в 1 мл
Время разжижения < 60 мин Кол-во > 40
сперматозоидов млн/мл
в эякуляте
Объем эякулята 2 - 4 мл Подвижных > 50%
(а+в)
Вязкость № Из них. > 25%
быстрых
прогрессивных
"а"
Цвет серо- средних "в"
молоч.
РН 7,2 - 7,8 медленных "с"
Агглютинация нет неподвижных < 50%
Лейкоциты < 1 млн/мл Средняя
прогрессивная
скорость
сперматозоидов
"а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией Сперматозоиды с
(Норма ВОЗ > 30%) патологической
морфологией
Сперматиды 1. головки
2. шейки
Особенности: 3. хвоста
4. смешанного типа
Заключение: Нормозооспермия.
Консультация уролога / уролога-андролога: дата осмотра:
Диагноз:.... Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Справочно!
Если трубный (трубно-перитонеальный) фактор бесплодия сочетан с другими факторами (хроническая ановуляция, снижение овариального резерва, наружный генитальный эндометриоз в анамнезе, синдром поликистоза яичников, мужской фактор бесплодия, маточный фактор и т.д.), пациентка должна быть направлена на лечение за счет средств Федерального бюджета по профилю ВМП "акушерство и гинекология/1", вид 02.01.004.
Диагноз (пример!):
Бесплодие I (II), связанное с трубным фактором (Код по МКБ-10: № 97.1). (В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания!)
(Пример!):
Миома матки (форма).
Состояние после консервативной миомэктомии, с/без вскрытия полости матки.
Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.
Состояние после удаления придатков матки справа/слева.
Экзогенно-конституциональное ожирение 1 - 2 степени.
Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.
Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия).
Леч. врач __________________________________________
Зав. отделением ____________________________________
Руководитель МО
(Печать МО) ________________________
Дата "__"_______________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------