Приказ Минздрава Рязанской области от 01.07.2013 N 799 "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Рязанской области в процессе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 1 июля 2013 г. № 799
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", "Положением о министерстве здравоохранения Рязанской области", утвержденным Постановлением Правительства Рязанской области от 09.06.2008 № 90, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Рязанской области в процессе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
1.3. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
1.4. заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
1.5. заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
1.6. заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
1.7. заявление о прекращении фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
1.8. заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 8 к настоящему приказу;
1.9. заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 9 к настоящему приказу;
1.10. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 10 к настоящему приказу;
1.11. заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 11 к настоящему приказу;
1.12. заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 12 к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра В.И.Грачева.
Министр
Л.Н.ТЮРИНА
Приложение № 1
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер: ____________________ от _____ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЗА
ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица; фамилия, имя и
отчество (в случае, если имеется) индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического лица;
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
3. Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица; адрес
места жительства индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)
5. Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего факт внесения Выдан (наименование
сведений о юридическом лице в единый органа, выдавшего
государственный реестр юридических лиц. документ)
Данные документа, подтверждающего факт внесения Дата выдачи
сведений об индивидуальном предпринимателе в Бланк: серия __
единый государственный реестр индивидуальных № __
предпринимателей. Адрес ____________
Адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя) с указанием
почтового индекса
7. Идентификационный номер налогоплательщика
8. Данные документа о постановке соискателя лицензии Выдан (наименование
на учет в налоговом органе органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия __
№ __
Адрес ____________
9. Адреса мест осуществления (с указанием почтового
индекса) медицинской деятельности по перечню
заявляемых работ (услуг), указанных в приложении
№ 1 к заявлению
10. Сведения о документах, подтверждающих наличие у Реквизиты
соискателя лицензии принадлежащих ему на праве документов:
собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие
права зарегистрированы в указанном реестре -
сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях
и (или) помещениях)
11. Сведения о наличии выданного в установленном Реквизиты
порядке санитарно-эпидемиологического заключения санитарно-
о соответствии санитарным правилам зданий, эпидемиологического
строений, сооружений и (или) помещений, заключения
необходимых для выполнения соискателем лицензии ___________________
заявленных работ (услуг) (дата и №
санитарно-
эпидемиологического
заключения,
№ бланка
заключения)
12. Контактный телефон, факс юридического лица
(индивидуального предпринимателя) и адрес
электронной почты (в случае, если имеется)
13. Информирование по вопросам лицензирования Адрес электронной
(указать в случае, если заявителю необходимо почты:
направлять указанные сведения в электронной
форме)
14. Форма получения лицензии <*> На бумажном
носителе.
<*> На бумажном
носителе направить
заказным почтовым
отправлением с
уведомлением о
вручении.
<*> В форме
электронного
документа (с 1 июля
2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
N№ Адреса мест осуществления Перечень заявляемых работ (услуг)
пп медицинской деятельности
Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
N№ Наименование документа Коли-
пп чество
листов
1. Заявление <*>
2. Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если
такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
4. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) <*>
5. Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг) <*>
6. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
7. Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя
медицинской организации, заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения иной
организации, ответственного за осуществление медицинской
деятельности, - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста,
а также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности "организация
здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по
специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального
государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или
его заместителя, ответственного за осуществление медицинской
деятельности, - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста,
а также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и
организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности
не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, -
высшего профессионального образования, послевузовского (для
специалистов с медицинским образованием) и (или)
дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием), стажа работы по специальности не
менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского
образования, послевузовского и (или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении
осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей
специальности, а также стажа работы по специальности не менее
5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не
менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
<*>
8. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего,
высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского
или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
профессионального образования и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием) <*>
9. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
соискателем лицензии трудовые договоры работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимого профессионального образования и (или)
квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
10. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии <**>
12. Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии (представитель должностное лицо
соискателя лицензии): лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
(ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
_____________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Наименование медицинского Реквизиты регистрационного удостоверения
изделия (номер, дата регистрации, срок действия)
_________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
"__"________________________
Приложение № 4
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫДАННОГО В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ
САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И (ИЛИ)
ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
_____________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Дата выдачи № санитарно- № бланка санитарно- Перечень
санитарно- эпидемиологического эпидемиологического работ (услуг)
эпидемиологического заключения заключения
заключения
_________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
"__"________________________
Приложение № 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от _______________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
Регистрационный № __________ лицензии от "__"__________ 20__ г.,
предоставленной ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № __________ лицензии от "__"__________ 20__ г.,
предоставленной ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N№ Сведения о заявителе Сведения о Сведения лицензиате
пп лицензиате/лицензиатах или его
правопреемнике
1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица
2. Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
лицензиата (указать
почтовый индекс)
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица
6. Данные документа, Выдан ________________ Выдан ________________
подтверждающего факт (наименование органа, (наименование органа,
внесения сведений о выдавшего документ) выдавшего документ)
юридическом лице в Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
единый государственный Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
реестр юридических лиц № ____________________ № ____________________
(единый государственный Адрес ________________ Адрес ________________
реестр индивидуальных
предпринимателей), с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
7. Данные документа, Выдан ______________________________________
подтверждающего факт (наименование органа, выдавшего документ)
внесения Дата выдачи _________________________________
соответствующих Бланк: серия _________ № ____________________
изменений в единый Адрес _______________________________________
государственный реестр
юридических лиц (единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей)
8. Идентификационный номер
налогоплательщика
9. Данные документа о Выдан ________________ Выдан ________________
постановке лицензиата (наименование органа, (наименование органа,
на учет в налоговом выдавшего документ) выдавшего документ)
органе Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
№ ____________________ № ____________________
Адрес ________________ Адрес ________________
10. Сведения о _____________________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа _________________________
которого произошло
изменение адреса места
осуществления
деятельности
11. Адрес(а) места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
12. Номер телефона, (в
случае, если имеется),
адрес электронной почты
(в случае, если
имеется)
13. Форма получения <*> На бумажном носителе.
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица; фамилия,
имя и (в случае, если
имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя и данные
документа, удостоверяющего
его личность
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица; адрес
места жительства
индивидуального
предпринимателя (указать
почтовый индекс)
5. Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица
6. Идентификационный номер
налогоплательщика
7. Номер телефона, адрес
электронной почты (в случае,
если имеется)
8. Форма получения <*> На бумажном носителе.
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа (с
1 июля 2012 года)
9. <*> с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> с изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской
деятельности по адресу, указанному в лицензии
9.1 Сведения о новых адресах мест Приложение № 1 к части II заявления о
осуществления лицензируемого переоформлении лицензии на медицинскую
вида деятельности либо деятельность (за исключением указанной
сведения об адресах, по деятельности, осуществляемой
которым лицензиат намерен медицинскими организациями и другими
осуществлять новые работы организациями, входящими в частную
(услуги). систему здравоохранения, на территории
Сведения о новых работах инновационного центра "Сколково")
(услугах), которые лицензиат
намерен выполнять при
осуществлении медицинской
деятельности
9.2 Сведения о наличии Реквизиты документов _________________
документов, подтверждающих
наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве
собственности или на ином
законном основании зданий,
строений, сооружений и (или)
помещений необходимых для
выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним (в случае если
такие права зарегистрированы
в указанном реестре -
сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и
(или) помещениях)
9.3 Сведения о наличии выданного Реквизиты
в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
санитарно-эпидемиологического заключения:
заключения о соответствии ______________________________________
санитарным правилам зданий, (дата и №
строений, сооружений и (или) санитарно-эпидемиологического
помещений, необходимых для заключения, № бланка)
выполнения лицензиатом работ
(услуг)
9.4 Сведения о государственной Приложение № 3 к части II заявления о
регистрации медицинских переоформлении лицензии на медицинскую
изделий (оборудования, деятельность
аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых
для выполнения заявленных
работ (услуг)
10. <*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
<*> с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
10.1 Приложение № 1 к части II заявления о
Адреса мест осуществления переоформлении лицензии на медицинскую
лицензируемого вида деятельность (за исключением указанной
деятельности, на которых деятельности, осуществляемой
лицензиат прекращает медицинскими организациями и другими
деятельность. Выполняемые организациями, входящими в частную
работы (услуги), которые систему здравоохранения, на территории
лицензиат прекращает инновационного центра "Сколково") с
выполнять при осуществлении указанием адресов мест осуществления
медицинской деятельности данных работ (услуг)
10.2 Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест
осуществления деятельности,
указанным в лицензии.
Дата фактического прекращения
работ (услуг), которые
лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении
медицинской деятельности по
адресу осуществления
деятельности, указанному в
лицензии
11. Контактный телефон, факс
лицензиата (в случае, если
имеется)
12. Адрес электронной почты
лицензиата (в случае, если
имеется)
--------------------------------
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение № 1
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
N№ Адреса мест осуществления Перечень осуществляемых работ (услуг)
пп медицинской деятельности
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (<*> нужное указать)
1. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
N№ Наименование документов Количество
пп листов
1. Заявление о переоформлении лицензии <*>
2. Оригинал действующей лицензии <*>
3. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<**>
4. Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N№ Наименование документов Количество
пп листов
1. Заявление о переоформлении лицензии <*>
2. Оригинал действующей лицензии <*>
3. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права
на которые не зарегистрированы в едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном
реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях
и (или) помещениях) <*>
4. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников среднего,
высшего, послевузовского и (или) дополнительного
медицинского, или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования и
сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
образованием) <*>
6. Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
документов, подтверждающих наличие необходимого
профессионального образования и (или) квалификации, либо
наличие договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление соответствующей деятельности
7. Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг) <*>
8. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
9. Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии <**>
10. Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
Приложение № 3
к части II заявления
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
(ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ) <*>
__________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия Реквизиты регистрационного
удостоверения (номер, дата регистрации,
срок действия)
_________________________________________________
(печать и подпись руководителя лицензиата)
"__"________________________
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Приложение № 4
к части II заявления
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
О НАЛИЧИИ ВЫДАННОГО В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ
САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И (ИЛИ)
ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЗАЯВЛЕННЫХ
РАБОТ (УСЛУГ) <*>
__________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Дата выдачи № санитарно- № бланка санитарно- Перечень
санитарно- эпидемиологического эпидемиологического работ (услуг)
эпидемиологического заключения заключения
заключения
_________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
"__"______________________________
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Приложение № 3
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ____________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО")
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица; фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя и данные
документа, удостоверяющего его личность
2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс)
5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего факт Выдан _____________________
внесения сведений о юридическом лице в (наименование органа,
единый государственный реестр юридических выдавшего документ)
лиц. Дата выдачи _______________
Данные документа, подтверждающего факт Бланк: серия _______ № ____
внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя) с
указанием почтового индекса
7. Идентификационный номер налогоплательщика
8. Данные документа о постановке лицензиата Выдан _____________________
на учет в налоговом органе (наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______ № ____
9. Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности, перечень работ
(услуг), по которым прекращается
деятельность
10. Дата фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности
11. Контактный телефон, факс лицензиата,
адрес электронной почты лицензиата (в
случае, если имеется)
12. Форма получения лицензиатом уведомления о <*> На бумажном носителе
решении лицензирующего органа лично.
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением
о вручении.
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012
года)
--------------------------------
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение № 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
Полное наименование заявителя
Исх. № ___________________
от "__"___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И
ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО")
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель __________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450; 2010, № 46, ст. 5918).
Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ________________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица
5. Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица
6. Данные документа, Выдан _________________________________
подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в Дата выдачи ___________________________
единый государственный реестр Бланк: серия ___________ № ____________
юридических лиц, с указанием Адрес _________________________________
адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан _________________________________
соискателя лицензии (орган, выдавший документ)
(юридического лица) на учет в Дата выдачи ___________________________
налоговом органе Бланк: серия ___________ № ____________
9. Адреса мест осуществления <*> Аптечные организации (за
лицензируемого вида исключением аптечных организаций,
деятельности. Выполняемые подведомственных федеральным органам
работы, оказываемые услуги, исполнительной власти, государственным
которые соискатель лицензии академиям наук):
намерен исполнять при <*> Аптека готовых лекарственных форм
осуществлении _______________________________________
фармацевтической деятельности (адрес места осуществления
в сфере обращения лицензируемого вида деятельности)
лекарственных средств для <*> Хранение лекарственных препаратов
медицинского применения для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная
_______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
_______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
10. Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, подтверждающих _______________________________________
наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании
необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих
установленным требованиям,
права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним
11. Сведения о наличии санитарно- Реквизиты санитарно-эпидемиологического
эпидемиологического заключения:
заключения о соответствии _______________________________________
помещений требованиям (дата и № санитарно-эпидемиологического
санитарных правил, выданного заключения, № бланка заключения)
в установленном порядке
12. Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес
электронной почты
13. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (указать в
случае, если заявителю
необходимо направлять
указанные сведения в
электронной форме)
14. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1
июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N№ Наименование документа Кол-во
пп листов
1 Заявление <*>
2 Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности помещений, соответствующих установленным)
требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок
с ним <*>
5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании помещений, необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права
на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре
прав на недвижимое) имущество и сделок с ним) <*>
6 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования для
осуществления лицензируемой деятельности <*>
7 Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
требованиям санитарных правил, выданного в установленном
порядке <**>
8 Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов - для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных
средств для медицинского применения <*>
9 Копии документов или заверенные в установленном порядке
выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого
стажа работы по специальности у руководителя организации,
деятельность которого непосредственно связана с оптовой
торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой
и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их
отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>
10 Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии (представитель должностное лицо
соискателя лицензии): лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
Приложение № 6
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ___________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N№ Сведения о заявителе Сведения о Новые сведения о
пп лицензиате/лицензиатах лицензиате или его
правопреемнике
1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица
2. Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица
6. Данные документа, Выдан ________________ Выдан ________________
подтверждающего факт (орган, выдавший (орган, выдавший
внесения сведений о документ) документ)
юридическом лице в Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
единый государственный Бланк: серия ___ № ___ Бланк: серия ____ № __
реестр юридических лиц, Адрес ________________ Адрес ________________
с указанием адреса
места нахождения
органа, осуществившего
государственную
регистрацию
7. Данные документа, Выдан _______________________________________
подтверждающего факт (орган, выдавший документ)
внесения Дата выдачи _________________________________
соответствующих
изменений в единый Бланк: серия ____________ № _____________
государственный реестр Адрес _______________________________________
юридических лиц
8. Идентификационный номер
налогоплательщика
9. Данные документа о Выдан ________________ Выдан ________________
постановке лицензиата (орган, выдавший (орган, выдавший
(юридического лица) на документ) документ)
учет в налоговом органе Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Бланк: серия ___ № ___ Бланк: серия ____ № __
Адрес ________________ Адрес ________________
10. Сведения о _____________________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа _________________________
которого произошло
изменение адреса места
осуществления
деятельности
11. Адрес(а) осуществления <*> Аптечные
лицензируемого вида организации (за
деятельности. исключением аптечных
Выполняемые работы, организаций,
оказываемые услуги, подведомственных
составляющие федеральным органам
фармацевтическую исполнительной власти,
деятельность в сфере государственным
обращения лекарственных академиям наук).
средств для <*> Аптека
медицинского применения лекарственных форм
______________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
<*> Хранение
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Перевозка
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
<*> Отпуск
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Аптека
производственная
______________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
<*> Хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения
<*> Перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
<*> Отпуск
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Изготовление
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Аптека
производственная
правом изготовления
асептических
лекарственных
препаратов
______________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
<*> Хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения
<*> Перевозка средств
для применения
<*> Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
<*> Отпуск
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Изготовление
лекарственных
Препаратов для
медицинского
применения
<*> Аптечный пункт
______________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Перевозка
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
<*> Отпуск
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Аптечный киоск
______________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Перевозка
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
12. Номер телефона, (в
случае, если имеется)
адрес электронной почты
13. Форма получения <*> На бумажном носителе лично.
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица
2. Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица
6. Идентификационный номер
налогоплательщика
7. Номер телефона, (в
случае, если имеется)
адрес электронной почты
8. Форма получения <*> На бумажном носителе лично.
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
9. <*> с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
9.1 Сведения о новых <*> Аптечные организации (за исключением
адресах мест аптечных организаций, подведомственных
осуществления федеральным органам исполнительной власти,
лицензируемого вида государственным академиям наук)
деятельности. Сведения <*> Аптека готовых лекарственных форм
о новых работах ____________________________________________
(услугах), которые (адрес места осуществления лицензируемого
лицензиат намерен вида деятельности)
выполнять при <*> Хранение лекарственных препаратов для
осуществлении медицинского применения
фармацевтической <*> Перевозка лекарственных препаратов для
деятельности в сфере медицинского применения
обращения лекарственных <*> Розничная торговля лекарственными
средств для препаратами для медицинского применения
медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
9.2 Сведения о наличии Реквизиты документов: ______________________
документов,
подтверждающих наличие
у лицензиата на праве
собственности или на
ином законном основании
необходимых для
осуществления
фармацевтической
деятельности помещений,
соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые
зарегистрированы в
Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним
9.3 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего фармацевтическом образовании и сертификатов
фармацевтического специалистов:
образования и _______________________________
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
осуществлять
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для
медицинского применения
по указанному новому
адресу
9.4 Сведения о наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического
санитарно- заключения:
эпидемиологического ____________________________________________
заключения о (дата и № санитарно-эпидемиологического
соответствии помещений заключения, № бланка заключения)
по указанному новому
адресу требованиям
санитарных правил,
выданного в
установленном порядке
10. <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
10.1 Сведения о новых Аптечные организации (за исключением
работах (услугах), аптечных организаций, подведомственных
которые лицензиат федеральным органам исполнительной власти,
намерен выполнять при государственным академиям наук)
осуществлении <*> Аптека готовых лекарственных форм
фармацевтической ____________________________________________
деятельности в сфере (адрес места осуществления лицензируемого
обращения лекарственных вида деятельности)
средств для <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского медицинского применения
применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для
Адрес(а) места медицинского применения
осуществления <*> Розничная торговля лекарственными
лицензируемого вида препаратами для медицинского применения
деятельности, на <*> Отпуск лекарственных препаратов для
котором лицензиат медицинского применения
намерен выполнять новые <*> Аптека производственная
работы (услуги) ____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
10.2 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего фармацевтическом образовании и сертификатов
фармацевтического специалистов: ______________________________
образования и
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
выполнять
(осуществлять) новые
работы (услуги) (в
случае намерения
осуществлять перевозку
лекарственных средств
для медицинского
применения данные
сведения не
указываются)
10.3 Сведения о наличии Наименование, тип оборудования и реквизиты
необходимого документов, подтверждающих право
оборудования, собственности или иное законное основание
соответствующего использования оборудования для осуществления
установленным фармацевтической деятельности:
требованиям (в случае ____________________________________________
намерения осуществлять
перевозку лекарственных
средств для
медицинского применения
данные сведения не
указываются)
10.4 Сведения о наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического
санитарно- заключения:
эпидемиологического ____________________________________________
заключения о дата и № санитарно-эпидемиологического
соответствии помещений, заключения, № бланка заключения)
предназначенных для
выполнения
(осуществления) новых
работ (услуг),
выданного в
установленном порядке
(за исключением
перевозки лекарственных
средств для
медицинского
применения)
11. <*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1 Адрес(а) мест <*> Аптечные организации (за исключением
осуществления аптечных организаций, подведомственных
лицензируемого вида федеральным органам исполнительной власти,
деятельности, на государственным академиям наук)
которых лицензиат <*> Аптека готовых лекарственных форм
прекращает ____________________________________________
деятельность. (адрес места осуществления лицензируемого
Выполняемые работы, вида деятельности)
оказываемые услуги, <*> Хранение лекарственных препаратов для
составляющие медицинского применения
фармацевтическую <*> Перевозка лекарственных препаратов для
деятельность в медицинского применения
обращения лекарственных <*> Розничная торговля лекарственными
средств для препаратами для медицинского применения
медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
11.2 Дата фактического
прекращения
деятельности по одному
адресу или нескольким
адресам мест
осуществления
деятельности, указанным
в лицензии
12. <*> с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1 Выполняемые работы, <*> Аптечные организации (за исключением
оказываемые услуги, аптечных организаций, подведомственных
которые лицензиат федеральным органам исполнительной власти,
прекращает исполнять государственным академиям наук):
при осуществлении <*> Аптека готовых лекарственных форм
фармацевтической ____________________________________________
деятельности в сфере (адрес места осуществления лицензируемого
обращения лекарственных вида деятельности)
средств для <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского медицинского применения
применения. Адрес(а) <*> Перевозка лекарственных препаратов для
мест осуществления медицинского применения
лицензируемого вида <*> Розничная торговля лекарственными
деятельности препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
12.2 Дата фактического
прекращения лицензиатом
выполнения указанных в
лицензии работ, услуг
13. <*> с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
Выполняемые работы, (Сведения о (Новые сведения о лицензиате)
оказываемые услуги, в лицензиате) Аптечные организации (за
составе исключением аптечных
фармацевтической организаций, подведомственных
деятельности в сфере федеральным органам
обращения лекарственных исполнительной власти,
средств для государственным академиям наук):
медицинского <*> Аптека готовых лекарственных
применения. форм
Адрес(а) мест ________________________________
осуществления (адрес места осуществления
лицензируемого вида фармацевтической деятельности)
деятельности <*> Хранение лекарственных
препаратов медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов медицинского
препаратов Применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптека производственная
________________________________
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптека производственная с
правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
________________________________
(адрес места осуществления)
фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптечный пункт
________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптечный киоск
________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами для
медицинского применения
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_______________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N№ Наименование документа Кол-во
пп листов
1 Заявление о переоформлении лицензии <*>
2 Оригинал действующей лицензии <*>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины
за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности <*>
5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих установленным требованиям, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности (на объекты недвижимости, права на которые
зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7 Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_______________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности лицензируемого вида;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N№ Наименование документа Кол-во
пп листов
1 Заявление о переоформлении лицензии <*>
2 Оригинал действующей лицензии <*>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины
за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Доверенность <*>
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
Приложение № 7
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ________________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица
2. Сокращенное наименование (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование (в случае, если
имеется)
4. Адрес места нахождения юридического
лица
5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
6. Данные документа, подтверждающего факт Выдан
внесения сведений о юридическом лице в ______________________________
единый государственный реестр (орган, выдавший документ)
юридических лиц, с указанием адреса Дата выдачи __________________
места нахождения органа, Бланк: серия ________ № ______
осуществившего государственную
регистрацию
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан
лицензиата на учет в налоговом органе ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ________ № ______
9. Адреса(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности и
перечень работ и услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность в сфере
обращения лекарственных средств для
медицинского применения, по которым
прекращается деятельность
10 Дата фактического прекращения
фармацевтической деятельности
11. Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной почты
12. Форма получения юридическим лицом
уведомления о решении лицензирующего <*> На бумажном носителе лично
органа <*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
--------------------------------
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение № 8
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
Полное наименование заявителя
Исх. № ____________________________
от "__"____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии ______________________________
Руководитель юридического лица _________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).
Приложение № 9
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ________________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического
лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего факт Выдан
внесения сведений о юридическом лице в ______________________________
единый государственный реестр (орган, выдавший документ)
юридических лиц/сведений об Дата выдачи __________________
индивидуальном предпринимателе в Бланк: серия ________ № ______
единый государственный реестр Адрес ________________________
индивидуальных предпринимателей, с
указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан
соискателя лицензии на учет в ______________________________
налоговом органе (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ________ № ______
Адрес ________________________
9. Адрес(а) места осуществления ______________________________
лицензируемого вида деятельности. (адрес места осуществления
Перечень работ и услуг, составляющих лицензируемого вида
деятельность по обороту наркотических деятельности)
средств, психотропных веществ и их ______________________________
прекурсоров, культивированию (Указать работы и услуги
наркосодержащих растений, которые согласно приложению к
соискатель лицензии намерен выполнять Положению о лицензировании
при осуществлении деятельности по деятельности по обороту
обороту наркотических средств, наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, психотропных веществ и их
культивированию наркосодержащих прекурсоров, культивированию
растений (при выполнении работ наркосодержащих растений,
(оказании услуг), предусмотренных утвержденному Постановлением
пунктами 2, 3, 11, 13, 16, 23, 27, 28, Правительства Российской
39, 43, 44, 55, 63 приложения к Федерации от 22.12.2011
Положению о лицензировании № 1085)
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному Постановлением
Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 № 1085, - с указанием
конкретных наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в
списки I - III перечня, и прекурсоров,
внесенных в список I и таблицу I
списка IV перечня)
10. Сведения о документах, подтверждающих Реквизиты документов:
наличие у соискателя лицензии на праве ______________________________
собственности или на ином законном
основании соответствующих
установленным требованиям и
необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений и
земельных участков, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
11. Сведения о наличии заключений органа Реквизиты заключения органов
по контролю за оборотом наркотических по контролю за оборотом
средств и психотропных веществ, наркотических средств и
предусмотренных абзацем третьим пункта психотропных веществ о
3 статьи 10 Федерального закона от соответствии объектов и
08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических помещений, в которых
средствах и психотропных веществах" осуществляется деятельность,
связанная с оборотом
наркотических средств,
психотропных веществ,
внесенных в списки I, II, III,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов и
помещений
инженерно-техническими
средствами охраны
______________________________
(Указать № и дату выдачи
заключения, наименование
территориального органа
Федеральной службы по контролю
за оборотом наркотиков
Российской Федерации,
выдавшего заключение)
12. Сведения о наличии заключений органа Реквизиты заключения органов
по контролю за оборотом наркотических по контролю за оборотом
средств и психотропных веществ, наркотических средств и
предусмотренных абзацем пятым пункта 3 психотропных веществ об
статьи 10 Федерального закона отсутствии у работников,
от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических которые в соответствии со
средствах и психотропных веществах" своими служебными
обязанностями должны иметь
доступ к наркотическим
средствам, психотропным
веществам, внесенных в списки
I, II, III, непогашенной или
неснятой судимости за
преступление средней тяжести,
тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление,
связанное с незаконным
оборотом наркотических
средств, психотропных веществ,
их прекурсоров либо с
незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в
том числе за преступление,
совершенное за пределами
Российской Федерации:
______________________________
(Указать № и дату выдачи
заключения, наименование
территориального органа
Федеральной службы по контролю
за оборотом наркотиков
Российской Федерации,
выдавшего заключение)
13. Сведения о наличии заключений органа Реквизиты заключения органов
по контролю за оборотом наркотических по контролю за оборотом
средств и психотропных веществ, наркотических средств и
предусмотренных абзацем третьим пункта психотропных веществ об
7 статьи 30 Федерального закона отсутствии у работников,
от 08.01.1998 № 3-ФЗ "о наркотических которые в силу своих служебных
средствах и психотропных веществах" обязанностей получат доступ
(указать при намерении выполнять непосредственно к прекурсорам,
работы (услуги) в части оборота непогашенной или неснятой
прекурсоров, внесенных в таблицу I судимости за преступление
списка IV перечня) средней тяжести, тяжкое и
особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с
незаконным оборотом
наркотических средств,
психотропных веществ,
внесенных в Списки I, II, III,
в том числе совершенное за
пределами Российской
Федерации:
______________________________
(Указать № и дату выдачи
заключения, наименование
территориального органа
Федеральной службы по контролю
за оборотом наркотиков
Российской Федерации,
выдавшего заключение)
14. Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной почты
15. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (указать в случае, если ______________________________
заявителю необходимо направлять
указанные сведения в электронной
форме)
16 Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе
лично.
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующим орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N№ Наименование документа Коли-
пп чество
1. Заявление <*>
2. Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3. Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4. Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ, внесенных в списки I, II, III, объектов
и помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок
с ним <*>
5. Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ, внесенных в списки I, II, III, объектов
и помещений, права на которые зарегистрированы в Едином
государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок
с ним <**>
6. Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ, внесенных в Списки I, II, III,
оборудования <*>
7. Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров,
внесенных в список I перечня, и культивирования
наркосодержащих растений <*>
8. Копии справок, выданных государственными или муниципальными
учреждениями здравоохранения в установленном законодательством
Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников,
которые в соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным
веществам, внесенным в Списки I, II, III, заболеваний
наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
9. Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств, психотропных веществ,
внесенных в Списки I, II, III, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны <**>
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным
веществам, внесенным в Списки I, II, III, непогашенной или
неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств, психотропных
веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе за преступление,
совершенное за пределами Российской Федерации <**>
10. Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо
тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным
оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе совершенное за пределами Российской
Федерации <**>
11. Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров,
внесенных в список I перечня, а также о квалификации
фармацевтических и медицинских работников <**>
12. Доверенность
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии (представитель должностное лицо
соискателя лицензии): лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
<**> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
Приложение № 10
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ___________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N№ Сведения о заявителе Сведения о Новые сведения о
пп лицензиате/лицензиатах лицензиате или его
правопреемнике
1. Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического
лица/фамилия, имя и
(в случае если
имеется) отчество,
данные документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места
нахождения
юридического
лица/адрес места
жительства
индивидуального
предпринимателя
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица/
государственный
регистрационный номер
записи о
государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
6. Данные документа, Выдан ________________ Выдан ________________
подтверждающего факт (наименование органа, (наименование органа,
внесения сведений о выдавшего документ) выдавшего документ)
юридическом лице в Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
единый Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
государственный № ____________________ № ____________________
реестр юридических Адрес ________________ Адрес ________________
лиц/сведений об
индивидуальном 6.
предпринимателе в
единый
государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей, с
указанием адреса
места нахождения
органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
7. Данные документа, Выдан _______________________________________
подтверждающего факт (наименование органа, выдавшего документ)
внесения Дата выдачи _________________________________
соответствующих Бланк: серия _________ № ____________________
изменений в единый Адрес _______________________________________
государственный
реестр юридических
лиц/государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей
8. Идентификационный
номер
налогоплательщика
9. Данные документа о Выдан ________________ Выдан ________________
постановке лицензиата (наименование органа, (наименование органа,
на учет в налоговом выдавшего документ) выдавшего документ)
органе Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
№ ____________________ № ____________________
Адрес ________________ Адрес ________________
10. Сведения о _______________________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на Реквизиты документа ___________________________
основании которого
произошло изменение
адреса места
осуществления
деятельности
11. Адрес(а) мест _______________________
осуществления (адрес места
лицензируемого вида осуществления
деятельности лицензируемого вида
Выполняемые работы, деятельности)
оказываемые услуги, _______________________
составляющие (Указать работы и
деятельность по услуги согласно
обороту наркотических приложению к Положению
средств, психотропных о лицензировании
веществ и их деятельности по
прекурсоров, обороту наркотических
культивированию средств, психотропных
наркосодержащих веществ и их
растений прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений, утвержденному
Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)
12. Номер телефона, (в
случае, если имеется)
адрес электронной
почты
13. Форма получения <*> На бумажном носителе лично.
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица/фамилия,
имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица/адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя
5. Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица/
государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального
предпринимателя
6. Идентификационный номер
налогоплательщика
7. Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес
электронной почты
8. Форма получения <*> На бумажном носителе лично
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с
1 июля 2012 года)
9. <*> с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
9.1 Сведения о новых адресах мест ______________________________________
осуществления лицензируемого (адрес места осуществления
вида деятельности. Сведения о лицензируемого вида деятельности)
новых работах (услугах), ______________________________________
которые лицензиат намерен (Указать работы и услуги согласно
выполнять при осуществлении приложению к Положению о
деятельности по обороту лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, наркотических средств, психотропных
психотропных веществ и их веществ и их прекурсоров,
прекурсоров, культивированию культивированию наркосодержащих
наркосодержащих растений (при растений, утвержденному Постановлением
выполнении работ (оказании Правительства Российской Федерации от
услуг), предусмотренных 22.12.2011 № 1085)
пунктами 2. 3, 11, 15, 16,
23, 27, 28, 39, 43, 44, 55,
63 приложения к Положению о
лицензировании деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному Постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 №
1085, - с указанием
конкретных наркотических
средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I
- III перечня, и прекурсоров,
внесенных в список I и
таблицу I списка IV перечня)
9.2 Сведения о документах, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у ______________________________________
лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании
соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений,
помещений и земельных
участков, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним
9.3 Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за контролю за оборотом наркотических
оборотом наркотических средств и психотропных веществ о
средств и психотропных соответствии объектов и помещений, в
веществ, предусмотренных которых осуществляется деятельность,
абзацем третьим пункта 3 связанная с оборотом наркотических
статьи 10 Федерального закона средств, психотропных веществ,
от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О внесенных в Список I - III перечня, и
наркотических средствах и (или) культивирование наркосодержащих
психотропных веществах" растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны
______________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
9.4 Сведения о сертификате Реквизиты сертификата:
специалиста, подтверждающем ______________________________________
соответствующую
профессиональную подготовку
руководителя подразделения
юридического лица,
расположенного по новому
адресу, при осуществлении
оборота наркотических средств
психотропных веществ,
внесенных в списки I - III
перечня, прекурсоров,
внесенных в список I перечня,
и культивирования
наркосодержащих растений
10. <*> с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
10.1 Сведения о новых адресах мест ______________________________________
осуществления лицензируемого (адрес места осуществления
вида деятельности. Сведения о лицензируемого вида деятельности)
новых работах (услугах), ______________________________________
которые лицензиат намерен (Указать работы и услуги согласно
выполнять при осуществлении приложению к Положению о
деятельности по обороту лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, наркотических средств, психотропных
психотропных веществ и их веществ и их прекурсоров,
прекурсоров, культивированию культивированию наркосодержащих
наркосодержащих растений. растений, утвержденному постановлением
Адрес(а) мест осуществления Правительства Российской Федерации от
лицензируемого вида 22.12.2011 № 1085)
деятельности, на котором
лицензиат намерен выполнять
новые работы (услуги) (при
выполнении работ (оказании
услуг), предусмотренных
пунктами 2, 3, 11. 15, 16,
23, 27, 28, 39, 43, 44, 55,
63 приложения к Положению о
лицензировании деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановление
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 №
1085, - с указанием
конкретных наркотических
средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I
- III перечня, и прекурсоров,
внесенных в список I и
таблицу I списка IV перечня)
Сведения о документах, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у ______________________________________
лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании
соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений,
помещений и земельных
участков, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним (указать при
намерении выполнять работу
(оказывать услугу по
культивированию
наркосодержащих растений),
ранее не указанную в
лицензии)
Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за контролю за оборотом наркотических
оборотом наркотических средств и психотропных веществ о
средств и психотропных соответствии объектов и помещений, в
веществ, предусмотренных которых осуществляется деятельность,
абзацем третьим пункта 7 связанная с оборотом наркотических
статьи 30 Федерального закона средств, психотропных веществ,
от 08.01.1998 № 3-ФЗ "о внесенных в списки I, II, III, перечня
наркотических средствах и и (или) культивированием
психотропных веществах" наркосодержащих растений,
(указать при намерении установленным требованиям к оснащению
выполнять работы (оказывать этих объектов и помещений
услугу по культивированию инженерно-техническими средствами
наркосодержащих растений), охраны
ранее не указанную в ______________________________________
лицензии) (Указать № и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
11. <*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1 Адрес(а) места осуществления ______________________________________
лицензируемого вида (адрес места осуществления
деятельности, на которых лицензируемого вида деятельности)
лицензиат прекращает ______________________________________
деятельность. Выполняемые (Указать работы и услуги согласно
работы, оказываемые услуги, приложению 1 к Положению о
составляющие деятельность по лицензировании деятельности по обороту
обороту наркотических наркотических средств, психотропных
средств, психотропных веществ веществ и их прекурсоров,
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
культивированию растений, утвержденному Постановлением
наркосодержащих растений Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)
11.2 Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест
осуществления деятельности,
указанным в лицензии
12. <*> с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1 Выполняемые работы, ______________________________________
оказываемые услуги, которые (Указать работы и услуги согласно
лицензиат прекращает приложению к Положению о
исполнять при осуществлении лицензировании деятельности по обороту
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
наркотических средств, веществ и их прекурсоров,
психотропных веществ и их культивированию наркосодержащих
прекурсоров, культивированию растений, утвержденному Постановлением
наркосодержащих растений. Правительства Российской Федерации от
Адрес (а) мест осуществления 22.12.2011 № 1085)
лицензируемого вида ______________________________________
деятельности (адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
12.2 Дата фактического прекращения
лицензиатом выполнения
указанных в лицензии работ,
услуг
13. <*> с истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1 Выполняемые работы, (Сведения о (Новые сведения о
оказываемые услуги, лицензиате) лицензиате)
составляющие деятельность по ___________________ __________________
обороту наркотических (Указать работы и
средств, психотропных веществ услуги согласно
и их прекурсоров, приложению к
культивированию Положению о
наркосодержащих растений. лицензировании
Адрес(а) мест осуществления деятельности по
лицензируемого вида обороту
деятельности наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
Постановлением
Правительства
Российской
Федерации
от 22.12.2011
№ 1085)
__________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого
вида деятельности)
--------------------------------
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
__________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N№ Наименование документа Кол-во
пп листов
1. Заявление о переоформлении лицензии <*>
2. Оригинал действующей лицензии <*>
3. Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины
за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4. Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N№ Наименование документа Кол-во
пп листов
1 Заявление о переоформлении лицензии <*>
2 Оригинал действующей лицензии <*>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <*>
<*>
4 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующего установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений оборудования <*>
5 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно
6 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права
на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7 Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств, психотропных веществ,
внесенных в Список I - III перечня, и (или) культивированием
наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны <**>
8 Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя подразделения
юридического лица, расположенного по новому адресу, при
осуществлении оборота наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, и культивирования
наркосодержащих растений <**>
9 Доверенность
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, оставляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N№ Наименование документа Кол-во
пп листов
1 Заявление о переоформлении лицензии <*>
2 Оригинал действующей лицензии <*>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины
за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующего установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений оборудования <*> (предоставляется при
намерении выполнять роботу (оказывать услугу) по
культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную
лицензии)
5 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
(предоставляется при намерении выполнять роботу (оказывать
услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не
указанную лицензии)
6 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права
на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
(предоставляется при намерении выполнять роботу (оказывать
услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не
указанную лицензии)
7 Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств, психотропных веществ и
внесенных в Список I - III перечня, и (или) культивированием
наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению
этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами
охраны <**> (представляется при намерении выполнять работу
(оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений,
ранее не указанную в лицензии)
9 Доверенность
Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________
М.П. М.П.
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Приложение № 11
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
Регистрационный номер:
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от ________________________________
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического
лица/Фамилия, имя, (в
случае если имеется)
отчество, данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического
лица/Адрес места
жительства
индивидуального
предпринимателя
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического
лица/государственный
регистрационный номер
записи о
государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
6. Данные документа, Выдан _________________________________
подтверждающего факт (наименование органа, выдавшего документ)
внесения сведений о Дата выдачи ___________________________
юридическом лице в единый Бланк: серия _______ № ________________
государственный реестр
юридических лиц. Данные
документа, подтверждающего
факт внесения сведений об
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей, с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную регистрацию
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о Выдан _________________________________
постановке лицензиата на (наименование органа, выдавшего документ)
учет в налоговом органе Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия _______ № ________________
9. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности, перечень
работ (услуг), по которым
прекращается деятельность
по обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений,
по которым прекращается
деятельность
10. Дата фактического
прекращения лицензируемого
вида деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
11. Контактный телефон, факс
лицензиата, адрес
электронной почты
лицензиата (в случае, если
имеется)
12. Форма получения юридическим <*> На бумажном носителе лично
лицом/индивидуальным <*> На бумажном носителе направить
предпринимателем заказным почтовым отправлением с
уведомления о решении уведомлением о вручении
лицензирующего органа <*> В форме электронного документа (с 1
июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П.
"__"___________ 20__ г.
--------------------------------
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение № 12
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 1 июля 2013 г. № 799
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
Полное наименование заявителя
Исх. № ____________________________
от "__"____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ
РАСТЕНИЙ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель _________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).
------------------------------------------------------------------